La Psychose

es psychoses sont un ensemble de psychopathologies caractérisées par l'existence d'« épisodes psychotiques ». Au niveau des manifestations, l'épisode psychotique se traduit par une altération du « sens de la réalité » : idées délirantes, hallucinations. Celui-ci, de durée variable, peut-être transitoire (plus d'un jour, moins d'un mois, hors traitement) (exemple : épisode psychotique bref) ou prolongé. L'anosognosie, c'est-à-dire l'absence de conscience de l'état pathologique lors de l'épisode psychotique, est la règle.

Le terme psychose a été repris par de nombreux auteurs, courants théoriques, dans des acceptions parfois radicalement différentes, parfois partiellement partagées. Il s'agit d'un terme générique dont il est difficile de donner une définition précise sans envisager l'ensemble des acceptions les plus courantes et les classifications qui leur correspondent.

Actuellement, la psychose n'est pas considérée comme un diagnostic en soi, mais comme un état associé à certaines pathologies psychiatriques.

La psychose doit par ailleurs être distinguée des déliriums et des démences.

Classifications

Le DSM-4-TR groupe les psychoses principalement sous le titre "schizophrénies et autres troubles psychotiques" et en partie dans les troubles de l'humeur. On y retrouve la schizophrénie et les troubles schizophréniformes, le trouble bipolaire, les troubles délirants (anciennement, délires chroniques paranoïaques), les "troubles psychotiques brefs" (anciennement considérés comme des bouffées délirantes aïgues sans évolution vers une pathologie chronique), les "troubles psychotiques dûs à…" (toxiques, affection médicale générale) et enfin les troubles psychotiques non-spécifiés, au sein desquels on retrouve notamment certaines formes de psychose puerpérale.

L'épisode psychotique est actuellement considéré comme un dysfonctionnement du système dopaminergique ascendant diffus (voir hypothèse dopaminergique des psychoses). Dans ce sens, la schizophrénie (1,2 % de la population) et la maladie bipolaire, ainsi que leurs formes de transition (troubles schizo-affectifs), représentent les formes les plus répandues de psychoses. Il est difficile pour l'instant d'inclure sur des critères neurobiologiques d'autres pathologies moins étudiées mais comprenant également des épisodes d'altération du sens de la réalité dans le terme "psychose".

Certains, s'inspirant de nosographies alternatives (autres que celles servant de référence internationale : DSM-4-TR, CIM-10), considèrent le terme de psychose dans une acception différente ; soit descriptif d'un groupe de maladie comprenant schizophrénie, psychose maniaco-dépressive (actuellement maladie bipolaire), délires chroniques paranoïaques, psychose puerpérale, paraphrénie et psychose hallucinatoire chronique (trois entités dont l'existence est discutée). La nosographie dérivée des théories psychanalytiques considère qu'un groupe de "structure" "psychotique" de personnalité, définit par opposition aux névroses et du fait de mécanismes psychopathologiques hypothétiques partagés, serait à l'origine des symptômes de ces pathologies. Dans cette perspective, l'autisme est considérée comme une « psychose infantile ».

Ces nosographies alternatives (c’est-à-dire, pour rappel, en désaccord avec le DSM-4-TR), qui sont encore couramment utilisées en France, sont minoritaires dans le reste du monde (l'Argentine et la Belgique francophone mises à part). Elles représentent un regard davantage clinique que statistique et ne cherchent pas forcement à valider ces diagnostics à travers une recherche "scientifique". On notera que, dans les pays précités, le débat sur la pertinence de l'application de critères issus des sciences (dites) exactes au champ des sciences (dites) humaines reste vivace.

Certains auteurs et recherches mettent en avant des facteurs génétiques, comme le montre une étude entre les enfants biologiques et adoptés de familles comportant un parent ayant eu des antécédents psychotiques. Cependant, il est indispensable de pondérer ces assertions : il faut faire la part relative à l'environnement et à l'hérédité dans la détermination de la maladie. C'est pourquoi ces maladies sont dites "multifactorielles", ie. dépendantes de composantes génétiques, développementales et environementales. C'est le modèle "bio-psycho-social" de la psychose ou modèle dit "vulnérabilité-stress". Ce modèle a été introduit pour décrire la schizophrénie et c'est pour cette pathologie qu'il est actuellement le mieux validé.

Hallucination

Les hallucinations sont définies comme des perceptions en l'absence de stimuli externes. Elles doivent être distinguées des illusions, qui résultent de perceptions altérées de stimuli externes existant, et des hallucinoses, qui sont des perceptions en l'absence de stimuli externes mais avec conservation de la conscience de la nature endogène de la perception.

Celles-ci peuvent affecter toutes les modalités sensorielles (vision, audition, olfaction, goût, toucher) et peuvent aller de sensations relativement simples (sonneries de téléphones, bruits de portes) jusqu'à des expériences complexes durant lesquelles les patients pensent interagir avec des images formées qui s'adressent à eux, qui éventuellement les télécommandent, ou des expériences de vol de pensées, de télépathie...

Une forme particulièrement classique d'hallucination est la perception d'une ou plusieurs voix hallucinées, qui s'adressent au patient ou parlent de lui, sous la forme de phrases plus ou moins longues. L'expérience est d'autant plus perturbante et source de détresse pour le patient que le contenu des hallucinations est fréquemment négatif et qu'il peut être composé d'ordres que le patient se voit contraint d'exécuter. Dans de rares cas, l'expérience hallucinatoire peut être considérée par le patient comme agréable car peu envahissante, n'interférant pas avec son comportement, de contenu positif ou de contenu mystique...

Enfin, certaines hallucinations peuvent se présenter dans le fonctionnement normal du sujet, c'est le cas des hallucinations hypnagogiques, qui apparaissent à l'endormissement, ou au réveil, et qui sont décrites comme le reste imagé ou auditif d'un rêve commencé ou pas terminé.

Idées délirantes

Les idées délirantes peuvent avoir des thèmes variés : persécution, mystique/messianique, grandeur, filiation, érotomanie... Leur émergence correspond à des mécanismes également variables : interprétation, intuition... Celles-ci reflètent fréquemment le contenu du système de croyance du patient et sont d'appartenance socio-culturelle. Enfin, un aspect important des idées délirantes est leur aspect structuré (paranoïaque) ou flou (paranoïde).

Troubles du cours de la pensée

Ceux-ci traduisent des altérations des mécanismes de pensée et sont classifiés en fonction des modifications du discours qu'ils entrainent. On note de manière non exhaustive : la tachypsychie, la logorrhée, les digressions, la difluence ou relâchement des associations, les circonlocutions, le rationalisme morbide, et à l'opposé de ce dernier : la pauvreté du discours spontané, les barrages, les fadings.

Anosognosie
Une des caractéristiques importantes de l'état psychotique est l'absence de conscience de la nature pathologique des symptômes. Classiquement, les patients, lors de ces épisodes, pensent que leur comportement, le contenu de leur pensée et les expériences hallucinatoires qu'ils vivent ne sont en aucune manière bizarres, inhabituelles ou étranges. Cela reste vrai même lorsque les idées délirantes, paranoïdes, sont impossibles. Les patients restent imperméables à toute rationalisation remettant en cause leur vécu. Cependant, cela doit être relativisé, puisqu'en fonction de la sévérité de la pathologie sous-jacente et du degré d'évolution depuis le début de l'épisode psychotique, une critique partielle des symptômes est parfois possible. Le patient conserve un certain insight.

La suite bientôt